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山西小作坊食品生產(chǎn)許可證

內(nèi)容摘要：山西省食品生產(chǎn)加工小作坊生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)生產(chǎn)品種：___申請(qǐng)人名稱：___生產(chǎn)地址：___聯(lián)系人：___聯(lián)系電話/傳真：___...

各類資質(zhì)· 許可證· 備案辦理

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山西省食品生產(chǎn)加工小作坊生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)生產(chǎn)品種：___

申請(qǐng)人名稱：___

生產(chǎn)地址：___

聯(lián)系人：___

聯(lián)系電話/傳真：___

申請(qǐng)日期：_年月__日

首次申請(qǐng)□延續(xù)換證□變更□

注意事項(xiàng)：

填寫(xiě)要實(shí)事求是，不得弄虛作假。
用鋼筆填寫(xiě)或打印，要求字跡清晰、工整，不得涂改。
申請(qǐng)人署名、印章的名稱應(yīng)與工商行政管理部門(mén)預(yù)先核準(zhǔn)或登記注冊(cè)的一致（印章復(fù)印無(wú)效）。
申請(qǐng)生產(chǎn)食品品種按照所在地設(shè)區(qū)市治理監(jiān)督部門(mén)公布的允許食品生產(chǎn)加工小作坊生產(chǎn)加工的食品目錄及品種規(guī)定填寫(xiě)。
計(jì)量單位應(yīng)使用行業(yè)通用的法定計(jì)量單位。
申請(qǐng)人提交本申請(qǐng)書(shū)一式2份。
申請(qǐng)生產(chǎn)許可證變更時(shí)，只填寫(xiě)變更部分內(nèi)容。

食品生產(chǎn)加工小作坊生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書(shū)目錄：

申請(qǐng)人陳述2. 申請(qǐng)人基本條件和申請(qǐng)生產(chǎn)食品情況表3. 申請(qǐng)人有權(quán)使用的主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表4. 申請(qǐng)人有權(quán)使用的主要檢測(cè)儀器、設(shè)備一覽表5. 申請(qǐng)人在崗的從業(yè)人員一覽表6. 申請(qǐng)人各項(xiàng)食品安全管理制度清單

申請(qǐng)人陳述：

本申請(qǐng)人小作坊名稱已經(jīng)□預(yù)先核準(zhǔn)、□登記注冊(cè)。附有效期內(nèi)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)或營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件2份。
本申請(qǐng)人已組成治理結(jié)構(gòu)。
本申請(qǐng)人已獲得必要的生產(chǎn)加工場(chǎng)所，周圍環(huán)境符合相關(guān)規(guī)定，附生產(chǎn)場(chǎng)所及其周圍環(huán)境平面圖、生產(chǎn)場(chǎng)所有權(quán)使用證明材料各2份。
本申請(qǐng)人功能布局及工藝流程符合相關(guān)規(guī)定，附各功能區(qū)間設(shè)備布局圖2份。
本申請(qǐng)人已擁有必要的生產(chǎn)和檢驗(yàn)設(shè)備、設(shè)施。
本申請(qǐng)人已制定必要的食品安全管理制度，附各項(xiàng)制度文本2份。
本申請(qǐng)人嚴(yán)格按照法律法規(guī)和有關(guān)國(guó)家食品安全標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)加工食品，附有關(guān)產(chǎn)品配方、標(biāo)簽和主要食品安全指標(biāo)合格證明各2份。
本申請(qǐng)人自愿簽署并履行《山西省食品生產(chǎn)加工小作坊質(zhì)量安全承諾書(shū)》，附承諾書(shū)2份。

本申請(qǐng)人承諾：愿意對(duì)申請(qǐng)材料內(nèi)容真實(shí)性負(fù)責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

申請(qǐng)人簽名/蓋章：___

生產(chǎn)許可證編號(hào)：___（換證申請(qǐng)和變更申請(qǐng)時(shí)填寫(xiě)）

生產(chǎn)場(chǎng)所地址：___

業(yè)主或負(fù)責(zé)人：___

生產(chǎn)地點(diǎn)：___

建成時(shí)間：___（企業(yè)已設(shè)立時(shí)）

產(chǎn)品品種明細(xì)：___

執(zhí)行食品安全標(biāo)準(zhǔn)：___

所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）意見(jiàn)：___

年月日（印章）

受理申請(qǐng)意見(jiàn)：___

申請(qǐng)人有權(quán)使用的主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表：

| 設(shè)備設(shè)施名稱 | 規(guī)格型號(hào) | 安裝使用位置 | 完好狀態(tài) | 最大生產(chǎn)能力 || --- | --- | --- | --- | --- |

申請(qǐng)人各項(xiàng)食品安全管理制度清單：

食品安全管理制度2. 食品生產(chǎn)加工過(guò)程控制制度3. 食品原料、食品添加劑、食品相關(guān)產(chǎn)品進(jìn)貨查驗(yàn)記錄制度4. 食品出廠檢驗(yàn)記錄制度5. 食品安全事故處置方案6. 食品生產(chǎn)加工場(chǎng)所衛(wèi)生管理制度7. 食品從業(yè)人員健康管理制度和培訓(xùn)制度8. 食品生產(chǎn)加工設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)制度

山西省食品生產(chǎn)加工小作坊質(zhì)量安全承諾書(shū)：

為確保食品生產(chǎn)加工活動(dòng)與本作坊的生產(chǎn)加工規(guī)模、條件相適應(yīng)，保證所生產(chǎn)加工的食品衛(wèi)生、無(wú)毒、無(wú)害，符合國(guó)家食品安全標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，鄭重承諾如下：

嚴(yán)格遵守《食品安全法》、《山西省實(shí)施食品安全法辦法》等法律法規(guī)。
內(nèi)外環(huán)境、場(chǎng)所設(shè)施、生產(chǎn)條件、從業(yè)人員等符合有關(guān)保證食品安全的要求。
生產(chǎn)加工過(guò)程中所使用的原輔材料符合國(guó)家法律法規(guī)和國(guó)家食品安全標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，不使用非食品原料，不濫用食品添加劑，不使用回收食品加工食品。
不生產(chǎn)加工假冒偽劣食品，不偷工減料、不摻雜使假、不以假充真，生產(chǎn)加工的食品符合有關(guān)國(guó)家食品安全標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。
不偽造食品標(biāo)識(shí)，不冒用生產(chǎn)許可證證書(shū)、標(biāo)志，不標(biāo)注虛假生產(chǎn)日期。
積極響應(yīng)地方政府號(hào)召，改善生產(chǎn)條件，提高生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理水平，適時(shí)提升改造為食品生產(chǎn)企業(yè)。

本申請(qǐng)人承諾：愿意對(duì)申請(qǐng)材料內(nèi)容真實(shí)性負(fù)責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

申請(qǐng)人簽名/蓋章：___

年月日

注：具體內(nèi)容請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)。